Danışan Bilgi Formu

Adı

Soyadı

Cinsiyetiniz

Doğum Tarihi

Mesleğiniz

Cep Telefonu

E-posta

Hamile Misiniz?

Emziren Anne Misiniz?

Boyunuz

Kilonuz KG.

Hastalıklarınız

Ailenizde Bulunan Hastalıklar

Aktif Kullandığınız İlaçlar

Geçmişte Kullandığınız İlaçlar

Ameliyat - Operasyon Geçirdiniz Mi?

Alerjiniz Olan Besinler

Asla Yemem Dediğiniz Besinler

Günlük Su Tüketim Oranınız

Gece Besin Tüketiyor Musunuz?

Sigara Kullanıyor Musunuz?

Alkol Kullanıyor Musunuz?

Spor Yapıyor Musunuz?

Günlük Uyku Süreniz - Ortalama

Zayıflamak İçin Hangi Yöntemleri Kullandınız?

Açıklama

BERNA MACİT